上海市养老服务合同(2019年)

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上海市养老服务合同(2019年)

260次浏览 0次下载共1页发布日期：2019-08-20

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<!DOCTYPE html PUBLIC "-//W3C//DTD XHTML 1.1//EN" "http://www.w3.org/TR/xhtml11/DTD/xhtml11.dtd"><html xmlns="http://www.w3.org/1999/xhtml"><head><meta http-equiv="Content-Type" content="application/xhtml+xml; charset=utf-8" /><title></title><style type="text/css">body{ font-family:'Times New Roman'; font-size:1em; } ul, ol{ margin-top: 0; margin-bottom: 0; } .Normal{page-break-inside:auto;page-break-after:auto;page-break-before:auto;margin-top:0.0pt;margin-bottom:0.0pt;margin-left:0.0pt;text-indent:0.0pt;border-top-style: none;border-left-style: none;border-right-style: none;border-bottom-style: none;font-size:12.0pt;font-family:'Times New Roman';mso-bidi-font-family:'Times New Roman';} .Table-Normal{} .Heading-1{text-align:center;page-break-inside:avoid;page-break-after:auto;page-break-before:auto;margin-top:14.0pt;margin-bottom:14.0pt;margin-left:0.0pt;text-indent:0.0pt;border-top-style: none;border-left-style: none;border-right-style: none;border-bottom-style: 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甲方根据本市老年照护等级评估等相关标准，确定乙方照护等级。甲方为乙方提供相应服务，见《首次服务项目确认表》（附件1）。 第二条服务期限 本合同服务期限为 年，自 年 月 日起至 年 月 日止。其中，试住期为 日， 年 月 日起至 年 月 日止（原则上不超过30日）。 第三条费用 1.乙方向甲方支付费用 元/月，其中： （1）服务费用： 元/月，包括床位费： 元/月，护理费： 元/月； （2）膳食费： 元/月； （3）其它费用： 费， 元/月。 2.费用按第 种支付方式支付： （1）按月支付（每月 日前支付当月费用）； （2）其它： 。 3.试住期按以上标准，根据实际入住天数结算费用。 第四条入住保证金 1.自本合同签订之日起 日内，乙方向甲方支付入住保证金，金额为 元（原则上不超过月费用的四倍）。本合同终止后，甲方根据实际使用情况向乙方无息返还入住保证金。 2.入住保证金的用途为补足月费用、医疗费、违约金、赔偿金及其它经乙方同意的甲方为乙方垫付的费用。 3.乙方未按规定期限支付本合同第三条约定的费用超过 日的，经甲方书面催告仍不支付的，甲方有权将入住保证金的部分或全部直接抵付相应费用。入住保证金抵付后，乙方应在收到甲方付款通知后 日内，补足入住保证金。 第五条合同的变更 1.甲方在乙方入住期间对其身体状况进行持续评估。根据评估结果，需要调整乙方相应的照护等级、服务内容和服务费用的，经乙方确认，变更合同的有关内容，见《变更事项确认表》（1—3）（附件3）。 2.乙方对评估结果有异议的，可自行向有资质的第三方机构申请复评，根据复评结果，仍需要调整乙方相应的照护等级、服务内容和服务费用的，经乙方确认，变更合同的有关内容，见《变更事项确认表》（1—3）（附件3）。 第六条甲方权利义务 1.乙方出现机能进行性衰退、认知能力下降、精神异常导致行为不能自主，危及自身或他人安全的，经丙方同意（紧急情况除外），甲方有权采取必要的安全保护措施。 2.甲方向乙方提供符合有关国家、行业、地方标准和规范要求以及本合同约定的服务。 3.甲方的收费标准和调整应遵守本市养老机构服务收费管理的相关规定。 4.甲方定期组织所在地的医疗卫生机构为乙方开展体检，建立包含乙方的入住登记表、体检报告、日常费用开支情况等信息在内的个人档案资料。 5.乙方需外出就医的，甲方应及时告知丙方并由丙方携乙方就诊。紧急情况下，甲方可送急诊处置，由此产生的医疗费等相关费用由乙方承担。 6.自乙方委托甲方管理其外出就诊所配药品并办理药品移交手续之日起，甲方应按卫生行政部门的规定及相关医嘱，提供相应的服务与管理。 第七条乙方权利义务 1.乙方有权查阅、复印甲方为其建立的个人档案资料，对自身的健康状况、费用支出等享有知情权。 2.乙方享有人身、财产安全依法受保护的权利，乙方人格尊严应当受到尊重。 3.乙方有优先续约权，可以在合同期满30日前提出续约。 4.乙方应当向甲方如实告知健康状况、用药情况及过往病史，并填写《首次入住健康状况说明》（附件2）。 5.乙方应当配合甲方的正常服务和管理，遵守甲方制定的规章制度。 6.乙方应当按照本合同约定的费用、支付时间和支付方式向甲方支付费用。 第八条丙方权利义务 1.丙方有权探视乙方，有权对甲方的照护工作提出意见建议，但不得影响甲方的正常服务和管理。 2.乙方不能履行告知义务的，丙方应当向甲方如实告知乙方的健康状况、用药情况以及过往病史，并填写《首次入住健康状况说明》（附件2）。 3.乙方支付本合同约定的费用，丙方承担连带责任。 4.乙方违反本合同约定或甲方制定的规章制度，造成甲方损失或第三人人身、财产损害的，乙方向甲方或第三人承担赔偿责任，丙方承担连带责任。 5.乙方需外出就医的，丙方应当及时携乙方到医院就诊，并向甲方如实告知乙方的就医情况。 6.对甲方反映的乙方事宜，丙方应当配合甲方共同处理。 第九条合同的解除 1.有下列情形之一的，甲方可以书面通知乙方、丙方解除本合同： （1）乙方逾期未补足入住保证金 日以上，经甲方书面催告，仍不补足的； （2）乙方出现精神障碍或患有必须隔离治疗的传染病，危及自身或他人人身、财产安全的； （3）乙方连续请假外出超过 日（30日以上）； （4）乙方违反本合同第七条第4款、第5款或者丙方违反本合同第八条第2款之一的； （5）当事人不能就本合同第五条第2款或者当事人不能就本合同第六条第1款达成一致的； （6）乙方无法适应集体生活或出现其它乙方不适宜继续入住的情况。 2.有下列情形之一的，乙方、丙方可以书面通知甲方解除本合同： （1）甲方未按合同约定提供相应服务的； （2）当事人不能就本合同第五条第2款或当事人不能就本合同第六条第1款达成一致的； （3）乙方提前办理出院或死亡的； （4）乙方对甲方的服务不满意或出现其它乙方认为不适宜继续入住的情况。 第十条违约责任 1.甲方未按合同约定提供相应服务，给乙方造成损失的，甲方应当予以赔偿。 2.乙方逾期支付入住保证金的，每逾期一日应按逾期未付金额的 ‰向甲方支付违约金。 3.乙方或丙方未将乙方健康状况、用药情况及过往病史如实告知甲方，造成甲方在提供服务过程中护理失当的，由乙方或丙方承担相应的后果。 4.乙方需外出就医的，丙方拒绝及时携乙方到医院就诊而造成的后果，由丙方承担。 5.其他违约责任： 。 第十一条其他约定 1.外出约定： 。 2.委托发放外配药品约定： 。 3.紧急联系人约定： 。 4.其它约定： 。 第十二条争议解决方式 本合同在履行过程中发生争议，当事人可以协商解决。协商不成的，当事人可以选择下列方式： □ 1.向 仲裁委员会申请仲裁。 □ 2.向人民法院提起诉讼。 第十三条附则 1.本合同未尽事宜，可以另行协商签订补充协议。本合同补充协议与本合同具有同等法律效力。 2.本合同附件是本合同的组成部分，与合同正文具有同等法律效力。 3.本合同自甲方、乙方、丙方签字或盖章之日起生效。本合同一式三份，甲方、乙方、丙方各执一份。 本合同附件：1.《首次服务项目确认表》 2.《首次入住健康状况说明》 3.《变更事项确认表》（1—3） 甲方（养老机构）： 名称： 统一社会信用代码： 住所（址）： 邮编： 法定代表人： 联系电话： 签字/盖章： 乙方（入住老年人）： 姓名： 性别： 出生年月： 身份证号： 住所（址）： 户籍所在地： 邮编： 签字/盖章： 丙方（担保人）： 姓名： 性别： 出生年月： 与乙方关系： 联系电话： 身份证号： 住所（址）： 户籍所在地： 邮编： 签字/盖章： 附件1 首次服务项目确认表 <table cellspacing="0" style="border-collapse: collapse; width: 100%; "><tr style="height: 16.0px"><td style="vertical-align:top;border-top-style:solid;border-top-color:#000000;border-top-width:1.0px;border-left-style:solid;border-left-color:#000000;border-left-width:1.0px;border-right-style:solid;border-right-color:#000000;border-right-width:1.0px;border-bottom-style:solid;border-bottom-color:#000000;border-bottom-width:1.0px;padding-left:5.4pt;padding-right:5.4pt;padding-top:0pt;padding-bottom:0pt;">姓名 </td><td style="vertical-align:top;border-top-style:solid;border-top-color:#000000;border-top-width:1.0px;border-left-style:solid;border-left-color:#000000;border-left-width:1.0px;border-right-style:solid;border-right-color:#000000;border-right-width:1.0px;border-bottom-style:solid;border-bottom-color:#000000;border-bottom-width:1.0px;padding-left:5.4pt;padding-right:5.4pt;padding-top:0pt;padding-bottom:0pt;"> </td><td style="vertical-align:top;border-top-style:solid;border-top-color:#000000;border-top-width:1.0px;border-left-style:solid;border-left-color:#000000;border-left-width:1.0px;border-right-style:solid;border-right-color:#000000;border-right-width:1.0px;border-bottom-style:solid;border-bottom-color:#000000;border-bottom-width:1.0px;padding-left:5.4pt;padding-right:5.4pt;padding-top:0pt;padding-bottom:0pt;">性别 </td><td style="vertical-align:top;border-top-style:solid;border-top-color:#000000;border-top-width:1.0px;border-left-style:solid;border-left-color:#000000;border-left-width:1.0px;border-right-style:solid;border-right-color:#000000;border-right-width:1.0px;border-bottom-style:solid;border-bottom-color:#000000;border-bottom-width:1.0px;padding-left:5.4pt;padding-right:5.4pt;padding-top:0pt;padding-bottom:0pt;"> </td><td style="vertical-align:top;border-top-style:solid;border-top-color:#000000;border-top-width:1.0px;border-left-style:solid;border-left-color:#000000;border-left-width:1.0px;border-right-style:solid;border-right-color:#000000;border-right-width:1.0px;border-bottom-style:solid;border-bottom-color:#000000;border-bottom-width:1.0px;padding-left:5.4pt;padding-right:5.4pt;padding-top:0pt;padding-bottom:0pt;">出生年月 </td><td colspan="4" style="vertical-align:top;border-top-style:solid;border-top-color:#000000;border-top-width:1.0px;border-left-style:solid;border-left-color:#000000;border-left-width:1.0px;border-right-style:solid;border-right-color:#000000;border-right-width:1.0px;border-bottom-style:solid;border-bottom-color:#000000;border-bottom-width:1.0px;padding-left:5.4pt;padding-right:5.4pt;padding-top:0pt;padding-bottom:0pt;"> </td></tr><tr style="height: 16.0px"><td style="vertical-align:top;border-top-style:solid;border-top-color:#000000;border-top-width:1.0px;border-left-style:solid;border-left-color:#000000;border-left-width:1.0px;border-right-style:solid;border-right-color:#000000;border-right-width:1.0px;border-bottom-style:solid;border-bottom-color:#000000;border-bottom-width:1.0px;padding-left:5.4pt;padding-right:5.4pt;padding-top:0pt;padding-bottom:0pt;">入住区域 </td><td style="vertical-align:top;border-top-style:solid;border-top-color:#000000;border-top-width:1.0px;border-left-style:solid;border-left-color:#000000;border-left-width:1.0px;border-right-style:solid;border-right-color:#000000;border-right-width:1.0px;border-bottom-style:solid;border-bottom-color:#000000;border-bottom-width:1.0px;padding-left:5.4pt;padding-right:5.4pt;padding-top:0pt;padding-bottom:0pt;"> </td><td style="vertical-align:top;border-top-style:solid;border-top-color:#000000;border-top-width:1.0px;border-left-style:solid;border-left-color:#000000;border-left-width:1.0px;border-right-style:solid;border-right-color:#000000;border-right-width:1.0px;border-bottom-style:solid;border-bottom-color:#000000;border-bottom-width:1.0px;padding-left:5.4pt;padding-right:5.4pt;padding-top:0pt;padding-bottom:0pt;">床号 </td><td style="vertical-align:top;border-top-style:solid;border-top-color:#000000;border-top-width:1.0px;border-left-style:solid;border-left-color:#000000;border-left-width:1.0px;border-right-style:solid;border-right-color:#000000;border-right-width:1.0px;border-bottom-style:solid;border-bottom-color:#000000;border-bottom-width:1.0px;padding-left:5.4pt;padding-right:5.4pt;padding-top:0pt;padding-bottom:0pt;"> </td><td style="vertical-align:top;border-top-style:solid;border-top-color:#000000;border-top-width:1.0px;border-left-style:solid;border-left-color:#000000;border-left-width:1.0px;border-right-style:solid;border-right-color:#000000;border-right-width:1.0px;border-bottom-style:solid;border-bottom-color:#000000;border-bottom-width:1.0px;padding-left:5.4pt;padding-right:5.4pt;padding-top:0pt;padding-bottom:0pt;">照护等级 </td><td style="vertical-align:top;border-top-style:solid;border-top-color:#000000;border-top-width:1.0px;border-left-style:solid;border-left-color:#000000;border-left-width:1.0px;border-right-style:solid;border-right-color:#000000;border-right-width:1.0px;border-bottom-style:solid;border-bottom-color:#000000;border-bottom-width:1.0px;padding-left:5.4pt;padding-right:5.4pt;padding-top:0pt;padding-bottom:0pt;"> </td><td colspan="2" style="vertical-align:top;border-top-style:solid;border-top-color:#000000;border-top-width:1.0px;border-left-style:solid;border-left-color:#000000;border-left-width:1.0px;border-right-style:solid;border-right-color:#000000;border-right-width:1.0px;border-bottom-style:solid;border-bottom-color:#000000;border-bottom-width:1.0px;padding-left:5.4pt;padding-right:5.4pt;padding-top:0pt;padding-bottom:0pt;">评估日期 </td><td style="vertical-align:top;border-top-style:solid;border-top-color:#000000;border-top-width:1.0px;border-left-style:solid;border-left-color:#000000;border-left-width:1.0px;border-right-style:solid;border-right-color:#000000;border-right-width:1.0px;border-bottom-style:solid;border-bottom-color:#000000;border-bottom-width:1.0px;padding-left:5.4pt;padding-right:5.4pt;padding-top:0pt;padding-bottom:0pt;"> </td></tr><tr style="height: 16.0px"><td style="vertical-align:top;border-top-style:solid;border-top-color:#000000;border-top-width:1.0px;border-left-style:solid;border-left-color:#000000;border-left-width:1.0px;border-right-style:solid;border-right-color:#000000;border-right-width:1.0px;border-bottom-style:solid;border-bottom-color:#000000;border-bottom-width:1.0px;padding-left:5.4pt;padding-right:5.4pt;padding-top:0pt;padding-bottom:0pt;">服务项目 </td><td colspan="6" style="vertical-align:top;border-top-style:solid;border-top-color:#000000;border-top-width:1.0px;border-left-style:solid;border-left-color:#000000;border-left-width:1.0px;border-right-style:solid;border-right-color:#000000;border-right-width:1.0px;border-bottom-style:solid;border-bottom-color:#000000;border-bottom-width:1.0px;padding-left:5.4pt;padding-right:5.4pt;padding-top:0pt;padding-bottom:0pt;">服务内容 </td><td colspan="2" style="vertical-align:top;border-top-style:solid;border-top-color:#000000;border-top-width:1.0px;border-left-style:solid;border-left-color:#000000;border-left-width:1.0px;border-right-style:solid;border-right-color:#000000;border-right-width:1.0px;border-bottom-style:solid;border-bottom-color:#000000;border-bottom-width:1.0px;padding-left:5.4pt;padding-right:5.4pt;padding-top:0pt;padding-bottom:0pt;">合计 </td></tr><tr style="height: 16.0px"><td style="vertical-align:top;border-top-style:solid;border-top-color:#000000;border-top-width:1.0px;border-left-style:solid;border-left-color:#000000;border-left-width:1.0px;border-right-style:solid;border-right-color:#000000;border-right-width:1.0px;border-bottom-style:solid;border-bottom-color:#000000;border-bottom-width:1.0px;padding-left:5.4pt;padding-right:5.4pt;padding-top:0pt;padding-bottom:0pt;">进食 </td><td colspan="6" style="vertical-align:top;border-top-style:solid;border-top-color:#000000;border-top-width:1.0px;border-left-style:solid;border-left-color:#000000;border-left-width:1.0px;border-right-style:solid;border-right-color:#000000;border-right-width:1.0px;border-bottom-style:solid;border-bottom-color:#000000;border-bottom-width:1.0px;padding-left:5.4pt;padding-right:5.4pt;padding-top:0pt;padding-bottom:0pt;">A鼻饲 □ B喂食（水） □ C食物切碎或搅拌 □ </td><td colspan="2" style="vertical-align:top;border-top-style:solid;border-top-color:#000000;border-top-width:1.0px;border-left-style:solid;border-left-color:#000000;border-left-width:1.0px;border-right-style:solid;border-right-color:#000000;border-right-width:1.0px;border-bottom-style:solid;border-bottom-color:#000000;border-bottom-width:1.0px;padding-left:5.4pt;padding-right:5.4pt;padding-top:0pt;padding-bottom:0pt;">提供 项服务 </td></tr><tr style="height: 16.0px"><td rowspan="4" style="vertical-align:top;border-top-style:solid;border-top-color:#000000;border-top-width:1.0px;border-left-style:solid;border-left-color:#000000;border-left-width:1.0px;border-right-style:solid;border-right-color:#000000;border-right-width:1.0px;border-bottom-style:solid;border-bottom-color:#000000;border-bottom-width:1.0px;padding-left:5.4pt;padding-right:5.4pt;padding-top:0pt;padding-bottom:0pt;">修饰 洗浴 </td><td colspan="6" style="vertical-align:top;border-top-style:solid;border-top-color:#000000;border-top-width:1.0px;border-left-style:solid;border-left-color:#000000;border-left-width:1.0px;border-right-style:solid;border-right-color:#000000;border-right-width:1.0px;border-bottom-style:solid;border-bottom-color:#000000;border-bottom-width:1.0px;padding-left:5.4pt;padding-right:5.4pt;padding-top:0pt;padding-bottom:0pt;">A督促漱口刷牙及洗脸、洗手、洗脚 □ B帮助漱口刷牙及洗脸、洗手、洗脚 □ </td><td colspan="2" rowspan="4" style="vertical-align:top;border-top-style:solid;border-top-color:#000000;border-top-width:1.0px;border-left-style:solid;border-left-color:#000000;border-left-width:1.0px;border-right-style:solid;border-right-color:#000000;border-right-width:1.0px;border-bottom-style:solid;border-bottom-color:#000000;border-bottom-width:1.0px;padding-left:5.4pt;padding-right:5.4pt;padding-top:0pt;padding-bottom:0pt;">提供 项服务 </td></tr><tr style="height: 16.0px"><td colspan="6" style="vertical-align:top;border-top-style:solid;border-top-color:#000000;border-top-width:1.0px;border-left-style:solid;border-left-color:#000000;border-left-width:1.0px;border-right-style:solid;border-right-color:#000000;border-right-width:1.0px;border-bottom-style:solid;border-bottom-color:#000000;border-bottom-width:1.0px;padding-left:5.4pt;padding-right:5.4pt;padding-top:0pt;padding-bottom:0pt;">C义齿清洁 □ D口腔护理清洁 □ E梳头 □ F剃须 □ </td></tr><tr style="height: 16.0px"><td colspan="6" style="vertical-align:top;border-top-style:solid;border-top-color:#000000;border-top-width:1.0px;border-left-style:solid;border-left-color:#000000;border-left-width:1.0px;border-right-style:solid;border-right-color:#000000;border-right-width:1.0px;border-bottom-style:solid;border-bottom-color:#000000;border-bottom-width:1.0px;padding-left:5.4pt;padding-right:5.4pt;padding-top:0pt;padding-bottom:0pt;">G清洗会阴部 □ H修剪指（趾）甲 □ </td></tr><tr style="height: 16.0px"><td colspan="6" style="vertical-align:top;border-top-style:solid;border-top-color:#000000;border-top-width:1.0px;border-left-style:solid;border-left-color:#000000;border-left-width:1.0px;border-right-style:solid;border-right-color:#000000;border-right-width:1.0px;border-bottom-style:solid;border-bottom-color:#000000;border-bottom-width:1.0px;padding-left:5.4pt;padding-right:5.4pt;padding-top:0pt;padding-bottom:0pt;">I洗头 □ J理发 □ K洗浴 □ </td></tr><tr style="height: 16.0px"><td style="vertical-align:top;border-top-style:solid;border-top-color:#000000;border-top-width:1.0px;border-left-style:solid;border-left-color:#000000;border-left-width:1.0px;border-right-style:solid;border-right-color:#000000;border-right-width:1.0px;border-bottom-style:solid;border-bottom-color:#000000;border-bottom-width:1.0px;padding-left:5.4pt;padding-right:5.4pt;padding-top:0pt;padding-bottom:0pt;">穿（脱）衣 </td><td colspan="6" style="vertical-align:top;border-top-style:solid;border-top-color:#000000;border-top-width:1.0px;border-left-style:solid;border-left-color:#000000;border-left-width:1.0px;border-right-style:solid;border-right-color:#000000;border-right-width:1.0px;border-bottom-style:solid;border-bottom-color:#000000;border-bottom-width:1.0px;padding-left:5.4pt;padding-right:5.4pt;padding-top:0pt;padding-bottom:0pt;">A部分帮助穿脱□ B完全帮助穿脱□ </td><td colspan="2" style="vertical-align:top;border-top-style:solid;border-top-color:#000000;border-top-width:1.0px;border-left-style:solid;border-left-color:#000000;border-left-width:1.0px;border-right-style:solid;border-right-color:#000000;border-right-width:1.0px;border-bottom-style:solid;border-bottom-color:#000000;border-bottom-width:1.0px;padding-left:5.4pt;padding-right:5.4pt;padding-top:0pt;padding-bottom:0pt;">提供 项服务 </td></tr><tr style="height: 16.0px"><td rowspan="2" style="vertical-align:top;border-top-style:solid;border-top-color:#000000;border-top-width:1.0px;border-left-style:solid;border-left-color:#000000;border-left-width:1.0px;border-right-style:solid;border-right-color:#000000;border-right-width:1.0px;border-bottom-style:solid;border-bottom-color:#000000;border-bottom-width:1.0px;padding-left:5.4pt;padding-right:5.4pt;padding-top:0pt;padding-bottom:0pt;">如厕 排泄 </td><td colspan="6" style="vertical-align:top;border-top-style:solid;border-top-color:#000000;border-top-width:1.0px;border-left-style:solid;border-left-color:#000000;border-left-width:1.0px;border-right-style:solid;border-right-color:#000000;border-right-width:1.0px;border-bottom-style:solid;border-bottom-color:#000000;border-bottom-width:1.0px;padding-left:5.4pt;padding-right:5.4pt;padding-top:0pt;padding-bottom:0pt;">A提醒如厕 □ B协助如厕 □ </td><td colspan="2" rowspan="2" style="vertical-align:top;border-top-style:solid;border-top-color:#000000;border-top-width:1.0px;border-left-style:solid;border-left-color:#000000;border-left-width:1.0px;border-right-style:solid;border-right-color:#000000;border-right-width:1.0px;border-bottom-style:solid;border-bottom-color:#000000;border-bottom-width:1.0px;padding-left:5.4pt;padding-right:5.4pt;padding-top:0pt;padding-bottom:0pt;">提供 项服务 </td></tr><tr style="height: 16.0px"><td colspan="6" style="vertical-align:top;border-top-style:solid;border-top-color:#000000;border-top-width:1.0px;border-left-style:solid;border-left-color:#000000;border-left-width:1.0px;border-right-style:solid;border-right-color:#000000;border-right-width:1.0px;border-bottom-style:solid;border-bottom-color:#000000;border-bottom-width:1.0px;padding-left:5.4pt;padding-right:5.4pt;padding-top:0pt;padding-bottom:0pt;">C协助使用便器 □ D更换尿布 □ E清洁皮肤 □ </td></tr><tr style="height: 16.0px"><td rowspan="2" style="vertical-align:top;border-top-style:solid;border-top-color:#000000;border-top-width:1.0px;border-left-style:solid;border-left-color:#000000;border-left-width:1.0px;border-right-style:solid;border-right-color:#000000;border-right-width:1.0px;border-bottom-style:solid;border-bottom-color:#000000;border-bottom-width:1.0px;padding-left:5.4pt;padding-right:5.4pt;padding-top:0pt;padding-bottom:0pt;">移动 </td><td colspan="6" style="vertical-align:top;border-top-style:solid;border-top-color:#000000;border-top-width:1.0px;border-left-style:solid;border-left-color:#000000;border-left-width:1.0px;border-right-style:solid;border-right-color:#000000;border-right-width:1.0px;border-bottom-style:solid;border-bottom-color:#000000;border-bottom-width:1.0px;padding-left:5.4pt;padding-right:5.4pt;padding-top:0pt;padding-bottom:0pt;">A协助站立 □ B协助行走 □ C协助上下楼 □ </td><td colspan="2" rowspan="2" style="vertical-align:top;border-top-style:solid;border-top-color:#000000;border-top-width:1.0px;border-left-style:solid;border-left-color:#000000;border-left-width:1.0px;border-right-style:solid;border-right-color:#000000;border-right-width:1.0px;border-bottom-style:solid;border-bottom-color:#000000;border-bottom-width:1.0px;padding-left:5.4pt;padding-right:5.4pt;padding-top:0pt;padding-bottom:0pt;">提供 项服务 </td></tr><tr style="height: 16.0px"><td colspan="6" style="vertical-align:top;border-top-style:solid;border-top-color:#000000;border-top-width:1.0px;border-left-style:solid;border-left-color:#000000;border-left-width:1.0px;border-right-style:solid;border-right-color:#000000;border-right-width:1.0px;border-bottom-style:solid;border-bottom-color:#000000;border-bottom-width:1.0px;padding-left:5.4pt;padding-right:5.4pt;padding-top:0pt;padding-bottom:0pt;">D协助使用助步器 □ E协助使用轮椅 □ </td></tr><tr style="height: 16.0px"><td style="vertical-align:top;border-top-style:solid;border-top-color:#000000;border-top-width:1.0px;border-left-style:solid;border-left-color:#000000;border-left-width:1.0px;border-right-style:solid;border-right-color:#000000;border-right-width:1.0px;border-bottom-style:solid;border-bottom-color:#000000;border-bottom-width:1.0px;padding-left:5.4pt;padding-right:5.4pt;padding-top:0pt;padding-bottom:0pt;">压疮护理 </td><td colspan="6" style="vertical-align:top;border-top-style:solid;border-top-color:#000000;border-top-width:1.0px;border-left-style:solid;border-left-color:#000000;border-left-width:1.0px;border-right-style:solid;border-right-color:#000000;border-right-width:1.0px;border-bottom-style:solid;border-bottom-color:#000000;border-bottom-width:1.0px;padding-left:5.4pt;padding-right:5.4pt;padding-top:0pt;padding-bottom:0pt;">A定时翻身 □ B换药 □ </td><td colspan="2" style="vertical-align:top;border-top-style:solid;border-top-color:#000000;border-top-width:1.0px;border-left-style:solid;border-left-color:#000000;border-left-width:1.0px;border-right-style:solid;border-right-color:#000000;border-right-width:1.0px;border-bottom-style:solid;border-bottom-color:#000000;border-bottom-width:1.0px;padding-left:5.4pt;padding-right:5.4pt;padding-top:0pt;padding-bottom:0pt;">提供 项服务 </td></tr><tr style="height: 16.0px"><td rowspan="2" style="vertical-align:top;border-top-style:solid;border-top-color:#000000;border-top-width:1.0px;border-left-style:solid;border-left-color:#000000;border-left-width:1.0px;border-right-style:solid;border-right-color:#000000;border-right-width:1.0px;border-bottom-style:solid;border-bottom-color:#000000;border-bottom-width:1.0px;padding-left:5.4pt;padding-right:5.4pt;padding-top:0pt;padding-bottom:0pt;">物品整理 </td><td colspan="6" style="vertical-align:top;border-top-style:solid;border-top-color:#000000;border-top-width:1.0px;border-left-style:solid;border-left-color:#000000;border-left-width:1.0px;border-right-style:solid;border-right-color:#000000;border-right-width:1.0px;border-bottom-style:solid;border-bottom-color:#000000;border-bottom-width:1.0px;padding-left:5.4pt;padding-right:5.4pt;padding-top:0pt;padding-bottom:0pt;">A部分帮助整理床单位 □ B完全帮助整理床单位 □ </td><td colspan="2" rowspan="2" style="vertical-align:top;border-top-style:solid;border-top-color:#000000;border-top-width:1.0px;border-left-style:solid;border-left-color:#000000;border-left-width:1.0px;border-right-style:solid;border-right-color:#000000;border-right-width:1.0px;border-bottom-style:solid;border-bottom-color:#000000;border-bottom-width:1.0px;padding-left:5.4pt;padding-right:5.4pt;padding-top:0pt;padding-bottom:0pt;">提供 项服务 </td></tr><tr style="height: 16.0px"><td colspan="6" style="vertical-align:top;border-top-style:solid;border-top-color:#000000;border-top-width:1.0px;border-left-style:solid;border-left-color:#000000;border-left-width:1.0px;border-right-style:solid;border-right-color:#000000;border-right-width:1.0px;border-bottom-style:solid;border-bottom-color:#000000;border-bottom-width:1.0px;padding-left:5.4pt;padding-right:5.4pt;padding-top:0pt;padding-bottom:0pt;">C部分帮助整理衣物 □ D完全帮助整理衣物 □ </td></tr><tr style="height: 16.0px"><td style="vertical-align:top;border-top-style:solid;border-top-color:#000000;border-top-width:1.0px;border-left-style:solid;border-left-color:#000000;border-left-width:1.0px;border-right-style:solid;border-right-color:#000000;border-right-width:1.0px;border-bottom-style:solid;border-bottom-color:#000000;border-bottom-width:1.0px;padding-left:5.4pt;padding-right:5.4pt;padding-top:0pt;padding-bottom:0pt;">用药 </td><td colspan="6" style="vertical-align:top;border-top-style:solid;border-top-color:#000000;border-top-width:1.0px;border-left-style:solid;border-left-color:#000000;border-left-width:1.0px;border-right-style:solid;border-right-color:#000000;border-right-width:1.0px;border-bottom-style:solid;border-bottom-color:#000000;border-bottom-width:1.0px;padding-left:5.4pt;padding-right:5.4pt;padding-top:0pt;padding-bottom:0pt;">A发放药品 □ B 喂药 □ </td><td colspan="2" style="vertical-align:top;border-top-style:solid;border-top-color:#000000;border-top-width:1.0px;border-left-style:solid;border-left-color:#000000;border-left-width:1.0px;border-right-style:solid;border-right-color:#000000;border-right-width:1.0px;border-bottom-style:solid;border-bottom-color:#000000;border-bottom-width:1.0px;padding-left:5.4pt;padding-right:5.4pt;padding-top:0pt;padding-bottom:0pt;">提供 项服务 </td></tr><tr style="height: 16.0px"><td style="vertical-align:top;border-top-style:solid;border-top-color:#000000;border-top-width:1.0px;border-left-style:solid;border-left-color:#000000;border-left-width:1.0px;border-right-style:solid;border-right-color:#000000;border-right-width:1.0px;border-bottom-style:solid;border-bottom-color:#000000;border-bottom-width:1.0px;padding-left:5.4pt;padding-right:5.4pt;padding-top:0pt;padding-bottom:0pt;">膳食 </td><td colspan="6" style="vertical-align:top;border-top-style:solid;border-top-color:#000000;border-top-width:1.0px;border-left-style:solid;border-left-color:#000000;border-left-width:1.0px;border-right-style:solid;border-right-color:#000000;border-right-width:1.0px;border-bottom-style:solid;border-bottom-color:#000000;border-bottom-width:1.0px;padding-left:5.4pt;padding-right:5.4pt;padding-top:0pt;padding-bottom:0pt;">A普食 □ B半流质 □ C 流质 □ D 特殊饮食 □ </td><td colspan="2" style="vertical-align:top;border-top-style:solid;border-top-color:#000000;border-top-width:1.0px;border-left-style:solid;border-left-color:#000000;border-left-width:1.0px;border-right-style:solid;border-right-color:#000000;border-right-width:1.0px;border-bottom-style:solid;border-bottom-color:#000000;border-bottom-width:1.0px;padding-left:5.4pt;padding-right:5.4pt;padding-top:0pt;padding-bottom:0pt;">提供 项服务 </td></tr><tr style="height: 16.0px"><td style="vertical-align:top;border-top-style:solid;border-top-color:#000000;border-top-width:1.0px;border-left-style:solid;border-left-color:#000000;border-left-width:1.0px;border-right-style:solid;border-right-color:#000000;border-right-width:1.0px;border-bottom-style:solid;border-bottom-color:#000000;border-bottom-width:1.0px;padding-left:5.4pt;padding-right:5.4pt;padding-top:0pt;padding-bottom:0pt;">洗涤 </td><td colspan="6" style="vertical-align:top;border-top-style:solid;border-top-color:#000000;border-top-width:1.0px;border-left-style:solid;border-left-color:#000000;border-left-width:1.0px;border-right-style:solid;border-right-color:#000000;border-right-width:1.0px;border-bottom-style:solid;border-bottom-color:#000000;border-bottom-width:1.0px;padding-left:5.4pt;padding-right:5.4pt;padding-top:0pt;padding-bottom:0pt;">A衣物洗涤 □ B被褥洗涤□ C日常物品洗涤、消毒□ </td><td colspan="2" style="vertical-align:top;border-top-style:solid;border-top-color:#000000;border-top-width:1.0px;border-left-style:solid;border-left-color:#000000;border-left-width:1.0px;border-right-style:solid;border-right-color:#000000;border-right-width:1.0px;border-bottom-style:solid;border-bottom-color:#000000;border-bottom-width:1.0px;padding-left:5.4pt;padding-right:5.4pt;padding-top:0pt;padding-bottom:0pt;">提供 项服务 </td></tr><tr style="height: 16.0px"><td style="vertical-align:top;border-top-style:solid;border-top-color:#000000;border-top-width:1.0px;border-left-style:solid;border-left-color:#000000;border-left-width:1.0px;border-right-style:solid;border-right-color:#000000;border-right-width:1.0px;border-bottom-style:solid;border-bottom-color:#000000;border-bottom-width:1.0px;padding-left:5.4pt;padding-right:5.4pt;padding-top:0pt;padding-bottom:0pt;">其他 约定服务 </td><td colspan="6" style="vertical-align:top;border-top-style:solid;border-top-color:#000000;border-top-width:1.0px;border-left-style:solid;border-left-color:#000000;border-left-width:1.0px;border-right-style:solid;border-right-color:#000000;border-right-width:1.0px;border-bottom-style:solid;border-bottom-color:#000000;border-bottom-width:1.0px;padding-left:5.4pt;padding-right:5.4pt;padding-top:0pt;padding-bottom:0pt;"> </td><td colspan="2" style="vertical-align:top;border-top-style:solid;border-top-color:#000000;border-top-width:1.0px;border-left-style:solid;border-left-color:#000000;border-left-width:1.0px;border-right-style:solid;border-right-color:#000000;border-right-width:1.0px;border-bottom-style:solid;border-bottom-color:#000000;border-bottom-width:1.0px;padding-left:5.4pt;padding-right:5.4pt;padding-top:0pt;padding-bottom:0pt;"> </td></tr><tr style="height: 16.0px"><td colspan="9" style="vertical-align:top;border-top-style:solid;border-top-color:#000000;border-top-width:1.0px;border-left-style:solid;border-left-color:#000000;border-left-width:1.0px;border-right-style:solid;border-right-color:#000000;border-right-width:1.0px;border-bottom-style:solid;border-bottom-color:#000000;border-bottom-width:1.0px;padding-left:5.4pt;padding-right:5.4pt;padding-top:0pt;padding-bottom:0pt;"> 甲方代表签字 乙/丙方签字 甲方盖章 年 月 日 年 月 日 </td></tr><tr style="height: 16.0px"><td colspan="9" style="vertical-align:top;border-top-style:solid;border-top-color:#000000;border-top-width:1.0px;border-left-style:solid;border-left-color:#000000;border-left-width:1.0px;border-right-style:solid;border-right-color:#000000;border-right-width:1.0px;border-bottom-style:solid;border-bottom-color:#000000;border-bottom-width:1.0px;padding-left:5.4pt;padding-right:5.4pt;padding-top:0pt;padding-bottom:0pt;">注：1.根据入住老年人的照护等级确定相应服务内容。 2.“服务内容”一栏在确认内容后的“□”内打“√”。 3.“合计”一栏在“提供 项服务”的“ ”内填写字母。 </td></tr></table> 附件2 首次入住健康状况说明 <table cellspacing="0" style="border-collapse: collapse; width: 100%; "><tr style="height: 16.0px"><td style="vertical-align:top;border-top-style:solid;border-top-color:#000000;border-top-width:1.0px;border-left-style:solid;border-left-color:#000000;border-left-width:1.0px;border-right-style:solid;border-right-color:#000000;border-right-width:1.0px;border-bottom-style:solid;border-bottom-color:#000000;border-bottom-width:1.0px;padding-left:5.4pt;padding-right:5.4pt;padding-top:0pt;padding-bottom:0pt;">乙方姓名 </td><td style="vertical-align:top;border-top-style:solid;border-top-color:#000000;border-top-width:1.0px;border-left-style:solid;border-left-color:#000000;border-left-width:1.0px;border-right-style:solid;border-right-color:#000000;border-right-width:1.0px;border-bottom-style:solid;border-bottom-color:#000000;border-bottom-width:1.0px;padding-left:5.4pt;padding-right:5.4pt;padding-top:0pt;padding-bottom:0pt;"> </td><td style="vertical-align:top;border-top-style:solid;border-top-color:#000000;border-top-width:1.0px;border-left-style:solid;border-left-color:#000000;border-left-width:1.0px;border-right-style:solid;border-right-color:#000000;border-right-width:1.0px;border-bottom-style:solid;border-bottom-color:#000000;border-bottom-width:1.0px;padding-left:5.4pt;padding-right:5.4pt;padding-top:0pt;padding-bottom:0pt;">性别 </td><td style="vertical-align:top;border-top-style:solid;border-top-color:#000000;border-top-width:1.0px;border-left-style:solid;border-left-color:#000000;border-left-width:1.0px;border-right-style:solid;border-right-color:#000000;border-right-width:1.0px;border-bottom-style:solid;border-bottom-color:#000000;border-bottom-width:1.0px;padding-left:5.4pt;padding-right:5.4pt;padding-top:0pt;padding-bottom:0pt;"> </td><td colspan="2" style="vertical-align:top;border-top-style:solid;border-top-color:#000000;border-top-width:1.0px;border-left-style:solid;border-left-color:#000000;border-left-width:1.0px;border-right-style:solid;border-right-color:#000000;border-right-width:1.0px;border-bottom-style:solid;border-bottom-color:#000000;border-bottom-width:1.0px;padding-left:5.4pt;padding-right:5.4pt;padding-top:0pt;padding-bottom:0pt;">出生年月 </td><td colspan="3" style="vertical-align:top;border-top-style:solid;border-top-color:#000000;border-top-width:1.0px;border-left-style:solid;border-left-color:#000000;border-left-width:1.0px;border-right-style:solid;border-right-color:#000000;border-right-width:1.0px;border-bottom-style:solid;border-bottom-color:#000000;border-bottom-width:1.0px;padding-left:5.4pt;padding-right:5.4pt;padding-top:0pt;padding-bottom:0pt;"> </td></tr><tr style="height: 16.0px"><td style="vertical-align:top;border-top-style:solid;border-top-color:#000000;border-top-width:1.0px;border-left-style:solid;border-left-color:#000000;border-left-width:1.0px;border-right-style:solid;border-right-color:#000000;border-right-width:1.0px;border-bottom-style:solid;border-bottom-color:#000000;border-bottom-width:1.0px;padding-left:5.4pt;padding-right:5.4pt;padding-top:0pt;padding-bottom:0pt;">入住部门 </td><td style="vertical-align:top;border-top-style:solid;border-top-color:#000000;border-top-width:1.0px;border-left-style:solid;border-left-color:#000000;border-left-width:1.0px;border-right-style:solid;border-right-color:#000000;border-right-width:1.0px;border-bottom-style:solid;border-bottom-color:#000000;border-bottom-width:1.0px;padding-left:5.4pt;padding-right:5.4pt;padding-top:0pt;padding-bottom:0pt;"> </td><td style="vertical-align:top;border-top-style:solid;border-top-color:#000000;border-top-width:1.0px;border-left-style:solid;border-left-color:#000000;border-left-width:1.0px;border-right-style:solid;border-right-color:#000000;border-right-width:1.0px;border-bottom-style:solid;border-bottom-color:#000000;border-bottom-width:1.0px;padding-left:5.4pt;padding-right:5.4pt;padding-top:0pt;padding-bottom:0pt;">床号 </td><td style="vertical-align:top;border-top-style:solid;border-top-color:#000000;border-top-width:1.0px;border-left-style:solid;border-left-color:#000000;border-left-width:1.0px;border-right-style:solid;border-right-color:#000000;border-right-width:1.0px;border-bottom-style:solid;border-bottom-color:#000000;border-bottom-width:1.0px;padding-left:5.4pt;padding-right:5.4pt;padding-top:0pt;padding-bottom:0pt;"> </td><td colspan="2" style="vertical-align:top;border-top-style:solid;border-top-color:#000000;border-top-width:1.0px;border-left-style:solid;border-left-color:#000000;border-left-width:1.0px;border-right-style:solid;border-right-color:#000000;border-right-width:1.0px;border-bottom-style:solid;border-bottom-color:#000000;border-bottom-width:1.0px;padding-left:5.4pt;padding-right:5.4pt;padding-top:0pt;padding-bottom:0pt;">照护等级 </td><td style="vertical-align:top;border-top-style:solid;border-top-color:#000000;border-top-width:1.0px;border-left-style:solid;border-left-color:#000000;border-left-width:1.0px;border-right-style:solid;border-right-color:#000000;border-right-width:1.0px;border-bottom-style:solid;border-bottom-color:#000000;border-bottom-width:1.0px;padding-left:5.4pt;padding-right:5.4pt;padding-top:0pt;padding-bottom:0pt;"> </td><td style="vertical-align:top;border-top-style:solid;border-top-color:#000000;border-top-width:1.0px;border-left-style:solid;border-left-color:#000000;border-left-width:1.0px;border-right-style:solid;border-right-color:#000000;border-right-width:1.0px;border-bottom-style:solid;border-bottom-color:#000000;border-bottom-width:1.0px;padding-left:5.4pt;padding-right:5.4pt;padding-top:0pt;padding-bottom:0pt;">评估日期 </td><td style="vertical-align:top;border-top-style:solid;border-top-color:#000000;border-top-width:1.0px;border-left-style:solid;border-left-color:#000000;border-left-width:1.0px;border-right-style:solid;border-right-color:#000000;border-right-width:1.0px;border-bottom-style:solid;border-bottom-color:#000000;border-bottom-width:1.0px;padding-left:5.4pt;padding-right:5.4pt;padding-top:0pt;padding-bottom:0pt;"> </td></tr><tr style="height: 16.0px"><td style="vertical-align:top;border-top-style:solid;border-top-color:#000000;border-top-width:1.0px;border-left-style:solid;border-left-color:#000000;border-left-width:1.0px;border-right-style:solid;border-right-color:#000000;border-right-width:1.0px;border-bottom-style:solid;border-bottom-color:#000000;border-bottom-width:1.0px;padding-left:5.4pt;padding-right:5.4pt;padding-top:0pt;padding-bottom:0pt;">丙方姓名 </td><td colspan="2" style="vertical-align:top;border-top-style:solid;border-top-color:#000000;border-top-width:1.0px;border-left-style:solid;border-left-color:#000000;border-left-width:1.0px;border-right-style:solid;border-right-color:#000000;border-right-width:1.0px;border-bottom-style:solid;border-bottom-color:#000000;border-bottom-width:1.0px;padding-left:5.4pt;padding-right:5.4pt;padding-top:0pt;padding-bottom:0pt;"> </td><td colspan="2" style="vertical-align:top;border-top-style:solid;border-top-color:#000000;border-top-width:1.0px;border-left-style:solid;border-left-color:#000000;border-left-width:1.0px;border-right-style:solid;border-right-color:#000000;border-right-width:1.0px;border-bottom-style:solid;border-bottom-color:#000000;border-bottom-width:1.0px;padding-left:5.4pt;padding-right:5.4pt;padding-top:0pt;padding-bottom:0pt;">与老人关系 </td><td colspan="4" style="vertical-align:top;border-top-style:solid;border-top-color:#000000;border-top-width:1.0px;border-left-style:solid;border-left-color:#000000;border-left-width:1.0px;border-right-style:solid;border-right-color:#000000;border-right-width:1.0px;border-bottom-style:solid;border-bottom-color:#000000;border-bottom-width:1.0px;padding-left:5.4pt;padding-right:5.4pt;padding-top:0pt;padding-bottom:0pt;"> </td></tr><tr style="height: 16.0px"><td colspan="9" style="vertical-align:top;border-top-style:solid;border-top-color:#000000;border-top-width:1.0px;border-left-style:solid;border-left-color:#000000;border-left-width:1.0px;border-right-style:solid;border-right-color:#000000;border-right-width:1.0px;border-bottom-style:solid;border-bottom-color:#000000;border-bottom-width:1.0px;padding-left:5.4pt;padding-right:5.4pt;padding-top:0pt;padding-bottom:0pt;">既往疾病说明 □慢性支气管炎 □肺气肿 □肺源性心脏病 □支气管哮喘、扩张 □气胸 □慢性心衰 □心律失常 □高血压 □冠心病 □心脏瓣膜病 □心肌病 □脉管炎 □肺结核 □消化道出血 □胃溃疡 □结肠炎 □胆囊炎 □胆结石 □肝炎 □肝硬化 □肾功能不全 □肾炎 □泌尿系统结石 □前列腺炎 □甲状腺病（甲亢、甲减、甲状腺炎、结节） □糖尿病 □骨质疏松 □痛风 □关节炎 □红斑狼疮 □贫血 □脑出血 □脑梗塞 □帕金森氏综合症 □重症肌无力 □癫痫 □美尼尔氏综合症 □认知障碍 □抑郁症 □焦虑症 □肿瘤 □白内障 □青光眼 □皮肤疾患 其他疾病 </td></tr><tr style="height: 16.0px"><td colspan="9" style="vertical-align:top;border-top-style:solid;border-top-color:#000000;border-top-width:1.0px;border-left-style:solid;border-left-color:#000000;border-left-width:1.0px;border-right-style:solid;border-right-color:#000000;border-right-width:1.0px;border-bottom-style:solid;border-bottom-color:#000000;border-bottom-width:1.0px;padding-left:5.4pt;padding-right:5.4pt;padding-top:0pt;padding-bottom:0pt;">现有疾病说明 □慢性支气管炎 □肺气肿 □肺源性心脏病 □支气管哮喘、扩张 □气胸 □慢性心衰 □心律失常 □高血压 □冠心病 □心脏瓣膜病 □心肌病 □脉管炎 □肺结核 □消化道出血 □胃溃疡 □结肠炎 □胆囊炎 □胆结石 □肝炎 □肝硬化 □肾功能不全 □肾炎 □泌尿系统结石 □前列腺炎 □甲状腺病（甲亢、甲减、甲状腺炎、结节） □糖尿病 □骨质疏松 □痛风 □关节炎 □红斑狼疮 □贫血 □脑出血 □脑梗塞 □帕金森氏综合症 □重症肌无力 □癫痫 □美尼尔氏综合症 □认知障碍 □抑郁症 □焦虑症 □肿瘤 □白内障 □青光眼 □皮肤疾患 其他疾病 </td></tr><tr style="height: 16.0px"><td colspan="9" style="vertical-align:top;border-top-style:solid;border-top-color:#000000;border-top-width:1.0px;border-left-style:solid;border-left-color:#000000;border-left-width:1.0px;border-right-style:solid;border-right-color:#000000;border-right-width:1.0px;border-bottom-style:solid;border-bottom-color:#000000;border-bottom-width:1.0px;padding-left:5.4pt;padding-right:5.4pt;padding-top:0pt;padding-bottom:0pt;">现服药情况 </td></tr><tr style="height: 16.0px"><td colspan="9" style="vertical-align:top;border-top-style:solid;border-top-color:#000000;border-top-width:1.0px;border-left-style:solid;border-left-color:#000000;border-left-width:1.0px;border-right-style:solid;border-right-color:#000000;border-right-width:1.0px;border-bottom-style:solid;border-bottom-color:#000000;border-bottom-width:1.0px;padding-left:5.4pt;padding-right:5.4pt;padding-top:0pt;padding-bottom:0pt;">注：1.乙方申请入住时，由乙方或丙方填写，说明乙方所患疾病情况。 2.在“□”内用“√”表示确认乙方患有的疾病。 </td></tr></table> 附件3 变更事项确认表（1） <table cellspacing="0" style="border-collapse: collapse; "><tr style="height: 16.0px"><td style="vertical-align:top;border-top-style:solid;border-top-color:#000000;border-top-width:1.0px;border-left-style:solid;border-left-color:#000000;border-left-width:1.0px;border-right-style:solid;border-right-color:#000000;border-right-width:1.0px;border-bottom-style:solid;border-bottom-color:#000000;border-bottom-width:1.0px;padding-left:5.4pt;padding-right:5.4pt;padding-top:0pt;padding-bottom:0pt;width:8.38%;">姓名 </td><td style="vertical-align:top;border-top-style:solid;border-top-color:#000000;border-top-width:1.0px;border-left-style:solid;border-left-color:#000000;border-left-width:1.0px;border-right-style:solid;border-right-color:#000000;border-right-width:1.0px;border-bottom-style:solid;border-bottom-color:#000000;border-bottom-width:1.0px;padding-left:5.4pt;padding-right:5.4pt;padding-top:0pt;padding-bottom:0pt;width:2.44%;"> </td><td style="vertical-align:top;border-top-style:solid;border-top-color:#000000;border-top-width:1.0px;border-left-style:solid;border-left-color:#000000;border-left-width:1.0px;border-right-style:solid;border-right-color:#000000;border-right-width:1.0px;border-bottom-style:solid;border-bottom-color:#000000;border-bottom-width:1.0px;padding-left:5.4pt;padding-right:5.4pt;padding-top:0pt;padding-bottom:0pt;width:24.64%;">性别 </td><td style="vertical-align:top;border-top-style:solid;border-top-color:#000000;border-top-width:1.0px;border-left-style:solid;border-left-color:#000000;border-left-width:1.0px;border-right-style:solid;border-right-color:#000000;border-right-width:1.0px;border-bottom-style:solid;border-bottom-color:#000000;border-bottom-width:1.0px;padding-left:5.4pt;padding-right:5.4pt;padding-top:0pt;padding-bottom:0pt;width:2.44%;"> </td><td colspan="2" style="vertical-align:top;border-top-style:solid;border-top-color:#000000;border-top-width:1.0px;border-left-style:solid;border-left-color:#000000;border-left-width:1.0px;border-right-style:solid;border-right-color:#000000;border-right-width:1.0px;border-bottom-style:solid;border-bottom-color:#000000;border-bottom-width:1.0px;padding-left:5.4pt;padding-right:5.4pt;padding-top:0pt;padding-bottom:0pt;">出生年月 </td><td colspan="4" style="vertical-align:top;border-top-style:solid;border-top-color:#000000;border-top-width:1.0px;border-left-style:solid;border-left-color:#000000;border-left-width:1.0px;border-right-style:solid;border-right-color:#000000;border-right-width:1.0px;border-bottom-style:solid;border-bottom-color:#000000;border-bottom-width:1.0px;padding-left:5.4pt;padding-right:5.4pt;padding-top:0pt;padding-bottom:0pt;"> </td></tr><tr style="height: 16.0px"><td style="vertical-align:top;border-top-style:solid;border-top-color:#000000;border-top-width:1.0px;border-left-style:solid;border-left-color:#000000;border-left-width:1.0px;border-right-style:solid;border-right-color:#000000;border-right-width:1.0px;border-bottom-style:solid;border-bottom-color:#000000;border-bottom-width:1.0px;padding-left:5.4pt;padding-right:5.4pt;padding-top:0pt;padding-bottom:0pt;width:8.38%;">入住区域 </td><td style="vertical-align:top;border-top-style:solid;border-top-color:#000000;border-top-width:1.0px;border-left-style:solid;border-left-color:#000000;border-left-width:1.0px;border-right-style:solid;border-right-color:#000000;border-right-width:1.0px;border-bottom-style:solid;border-bottom-color:#000000;border-bottom-width:1.0px;padding-left:5.4pt;padding-right:5.4pt;padding-top:0pt;padding-bottom:0pt;width:2.44%;"> </td><td style="vertical-align:top;border-top-style:solid;border-top-color:#000000;border-top-width:1.0px;border-left-style:solid;border-left-color:#000000;border-left-width:1.0px;border-right-style:solid;border-right-color:#000000;border-right-width:1.0px;border-bottom-style:solid;border-bottom-color:#000000;border-bottom-width:1.0px;padding-left:5.4pt;padding-right:5.4pt;padding-top:0pt;padding-bottom:0pt;width:24.64%;">床号 </td><td style="vertical-align:top;border-top-style:solid;border-top-color:#000000;border-top-width:1.0px;border-left-style:solid;border-left-color:#000000;border-left-width:1.0px;border-right-style:solid;border-right-color:#000000;border-right-width:1.0px;border-bottom-style:solid;border-bottom-color:#000000;border-bottom-width:1.0px;padding-left:5.4pt;padding-right:5.4pt;padding-top:0pt;padding-bottom:0pt;width:2.44%;"> </td><td colspan="2" style="vertical-align:top;border-top-style:solid;border-top-color:#000000;border-top-width:1.0px;border-left-style:solid;border-left-color:#000000;border-left-width:1.0px;border-right-style:solid;border-right-color:#000000;border-right-width:1.0px;border-bottom-style:solid;border-bottom-color:#000000;border-bottom-width:1.0px;padding-left:5.4pt;padding-right:5.4pt;padding-top:0pt;padding-bottom:0pt;">照护等级 （首次评估） </td><td style="vertical-align:top;border-top-style:solid;border-top-color:#000000;border-top-width:1.0px;border-left-style:solid;border-left-color:#000000;border-left-width:1.0px;border-right-style:solid;border-right-color:#000000;border-right-width:1.0px;border-bottom-style:solid;border-bottom-color:#000000;border-bottom-width:1.0px;padding-left:5.4pt;padding-right:5.4pt;padding-top:0pt;padding-bottom:0pt;width:0.68%;"> </td><td style="vertical-align:top;border-top-style:solid;border-top-color:#000000;border-top-width:1.0px;border-left-style:solid;border-left-color:#000000;border-left-width:1.0px;border-right-style:solid;border-right-color:#000000;border-right-width:1.0px;border-bottom-style:solid;border-bottom-color:#000000;border-bottom-width:1.0px;padding-left:5.4pt;padding-right:5.4pt;padding-top:0pt;padding-bottom:0pt;width:15.02%;">评估日期 </td><td style="vertical-align:top;border-top-style:solid;border-top-color:#000000;border-top-width:1.0px;border-left-style:solid;border-left-color:#000000;border-left-width:1.0px;border-right-style:solid;border-right-color:#000000;border-right-width:1.0px;border-bottom-style:solid;border-bottom-color:#000000;border-bottom-width:1.0px;padding-left:5.4pt;padding-right:5.4pt;padding-top:0pt;padding-bottom:0pt;width:0.86%;"> </td></tr><tr style="height: 16.0px"><td style="vertical-align:top;border-top-style:solid;border-top-color:#000000;border-top-width:1.0px;border-left-style:solid;border-left-color:#000000;border-left-width:1.0px;border-right-style:solid;border-right-color:#000000;border-right-width:1.0px;border-bottom-style:solid;border-bottom-color:#000000;border-bottom-width:1.0px;padding-left:5.4pt;padding-right:5.4pt;padding-top:0pt;padding-bottom:0pt;width:8.38%;">变更事项 </td><td colspan="4" style="vertical-align:top;border-top-style:solid;border-top-color:#000000;border-top-width:1.0px;border-left-style:solid;border-left-color:#000000;border-left-width:1.0px;border-right-style:solid;border-right-color:#000000;border-right-width:1.0px;border-bottom-style:solid;border-bottom-color:#000000;border-bottom-width:1.0px;padding-left:5.4pt;padding-right:5.4pt;padding-top:0pt;padding-bottom:0pt;">变更后的状况 </td><td colspan="5" style="vertical-align:top;border-top-style:solid;border-top-color:#000000;border-top-width:1.0px;border-left-style:solid;border-left-color:#000000;border-left-width:1.0px;border-right-style:solid;border-right-color:#000000;border-right-width:1.0px;border-bottom-style:solid;border-bottom-color:#000000;border-bottom-width:1.0px;padding-left:5.4pt;padding-right:5.4pt;padding-top:0pt;padding-bottom:0pt;">变更后签章 </td></tr><tr style="height: 16.0px"><td rowspan="2" style="vertical-align:top;border-top-style:solid;border-top-color:#000000;border-top-width:1.0px;border-left-style:solid;border-left-color:#000000;border-left-width:1.0px;border-right-style:solid;border-right-color:#000000;border-right-width:1.0px;border-bottom-style:solid;border-bottom-color:#000000;border-bottom-width:1.0px;padding-left:5.4pt;padding-right:5.4pt;padding-top:0pt;padding-bottom:0pt;width:8.38%;">照护 等级 </td><td colspan="4" style="vertical-align:top;border-top-style:solid;border-top-color:#000000;border-top-width:1.0px;border-left-style:solid;border-left-color:#000000;border-left-width:1.0px;border-right-style:solid;border-right-color:#000000;border-right-width:1.0px;border-bottom-style:solid;border-bottom-color:#000000;border-bottom-width:1.0px;padding-left:5.4pt;padding-right:5.4pt;padding-top:0pt;padding-bottom:0pt;">第一次变更 照护等级 </td><td colspan="5" style="vertical-align:top;border-top-style:solid;border-top-color:#000000;border-top-width:1.0px;border-left-style:solid;border-left-color:#000000;border-left-width:1.0px;border-right-style:solid;border-right-color:#000000;border-right-width:1.0px;border-bottom-style:solid;border-bottom-color:#000000;border-bottom-width:1.0px;padding-left:5.4pt;padding-right:5.4pt;padding-top:0pt;padding-bottom:0pt;">甲方代表签章： 乙/丙方签章： 年 月 日 </td></tr><tr style="height: 16.0px"><td colspan="4" style="vertical-align:top;border-top-style:solid;border-top-color:#000000;border-top-width:1.0px;border-left-style:solid;border-left-color:#000000;border-left-width:1.0px;border-right-style:solid;border-right-color:#000000;border-right-width:1.0px;border-bottom-style:solid;border-bottom-color:#000000;border-bottom-width:1.0px;padding-left:5.4pt;padding-right:5.4pt;padding-top:0pt;padding-bottom:0pt;">第二次变更 照护等级 </td><td colspan="5" style="vertical-align:top;border-top-style:solid;border-top-color:#000000;border-top-width:1.0px;border-left-style:solid;border-left-color:#000000;border-left-width:1.0px;border-right-style:solid;border-right-color:#000000;border-right-width:1.0px;border-bottom-style:solid;border-bottom-color:#000000;border-bottom-width:1.0px;padding-left:5.4pt;padding-right:5.4pt;padding-top:0pt;padding-bottom:0pt;">甲方代表签章： 乙/丙方签章： 年 月 日 </td></tr><tr style="height: 16.0px"><td rowspan="2" style="vertical-align:top;border-top-style:solid;border-top-color:#000000;border-top-width:1.0px;border-left-style:solid;border-left-color:#000000;border-left-width:1.0px;border-right-style:solid;border-right-color:#000000;border-right-width:1.0px;border-bottom-style:solid;border-bottom-color:#000000;border-bottom-width:1.0px;padding-left:5.4pt;padding-right:5.4pt;padding-top:0pt;padding-bottom:0pt;width:8.38%;">付费 标准 </td><td colspan="4" style="vertical-align:top;border-top-style:solid;border-top-color:#000000;border-top-width:1.0px;border-left-style:solid;border-left-color:#000000;border-left-width:1.0px;border-right-style:solid;border-right-color:#000000;border-right-width:1.0px;border-bottom-style:solid;border-bottom-color:#000000;border-bottom-width:1.0px;padding-left:5.4pt;padding-right:5.4pt;padding-top:0pt;padding-bottom:0pt;">第一次变更 床位（托管）费：人民币 元/月 护理费：人民币 元/月 </td><td colspan="5" style="vertical-align:top;border-top-style:solid;border-top-color:#000000;border-top-width:1.0px;border-left-style:solid;border-left-color:#000000;border-left-width:1.0px;border-right-style:solid;border-right-color:#000000;border-right-width:1.0px;border-bottom-style:solid;border-bottom-color:#000000;border-bottom-width:1.0px;padding-left:5.4pt;padding-right:5.4pt;padding-top:0pt;padding-bottom:0pt;">甲方代表签章： 乙/丙方签章： 年 月 日 </td></tr><tr style="height: 16.0px"><td colspan="4" style="vertical-align:top;border-top-style:solid;border-top-color:#000000;border-top-width:1.0px;border-left-style:solid;border-left-color:#000000;border-left-width:1.0px;border-right-style:solid;border-right-color:#000000;border-right-width:1.0px;border-bottom-style:solid;border-bottom-color:#000000;border-bottom-width:1.0px;padding-left:5.4pt;padding-right:5.4pt;padding-top:0pt;padding-bottom:0pt;">第二次变更 床位（托管）费：人民币 元/月 护理费：人民币 元/月 </td><td colspan="5" style="vertical-align:top;border-top-style:solid;border-top-color:#000000;border-top-width:1.0px;border-left-style:solid;border-left-color:#000000;border-left-width:1.0px;border-right-style:solid;border-right-color:#000000;border-right-width:1.0px;border-bottom-style:solid;border-bottom-color:#000000;border-bottom-width:1.0px;padding-left:5.4pt;padding-right:5.4pt;padding-top:0pt;padding-bottom:0pt;">甲方代表签章： 乙/丙方签章： 年 月 日 </td></tr></table> 变更事项确认表（2） <table cellspacing="0" style="border-collapse: collapse; width: 100%; "><tr style="height: 16.0px"><td style="vertical-align:top;border-top-style:solid;border-top-color:#000000;border-top-width:1.0px;border-left-style:solid;border-left-color:#000000;border-left-width:1.0px;border-right-style:solid;border-right-color:#000000;border-right-width:1.0px;border-bottom-style:solid;border-bottom-color:#000000;border-bottom-width:1.0px;padding-left:5.4pt;padding-right:5.4pt;padding-top:0pt;padding-bottom:0pt;width:8.38%;">入住区域 </td><td style="vertical-align:top;border-top-style:solid;border-top-color:#000000;border-top-width:1.0px;border-left-style:solid;border-left-color:#000000;border-left-width:1.0px;border-right-style:solid;border-right-color:#000000;border-right-width:1.0px;border-bottom-style:solid;border-bottom-color:#000000;border-bottom-width:1.0px;padding-left:5.4pt;padding-right:5.4pt;padding-top:0pt;padding-bottom:0pt;width:2.44%;"> </td><td style="vertical-align:top;border-top-style:solid;border-top-color:#000000;border-top-width:1.0px;border-left-style:solid;border-left-color:#000000;border-left-width:1.0px;border-right-style:solid;border-right-color:#000000;border-right-width:1.0px;border-bottom-style:solid;border-bottom-color:#000000;border-bottom-width:1.0px;padding-left:5.4pt;padding-right:5.4pt;padding-top:0pt;padding-bottom:0pt;width:24.64%;">床号 </td><td style="vertical-align:top;border-top-style:solid;border-top-color:#000000;border-top-width:1.0px;border-left-style:solid;border-left-color:#000000;border-left-width:1.0px;border-right-style:solid;border-right-color:#000000;border-right-width:1.0px;border-bottom-style:solid;border-bottom-color:#000000;border-bottom-width:1.0px;padding-left:5.4pt;padding-right:5.4pt;padding-top:0pt;padding-bottom:0pt;width:2.44%;"> </td><td colspan="2" style="vertical-align:top;border-top-style:solid;border-top-color:#000000;border-top-width:1.0px;border-left-style:solid;border-left-color:#000000;border-left-width:1.0px;border-right-style:solid;border-right-color:#000000;border-right-width:1.0px;border-bottom-style:solid;border-bottom-color:#000000;border-bottom-width:1.0px;padding-left:5.4pt;padding-right:5.4pt;padding-top:0pt;padding-bottom:0pt;">照护等级 （首次评估） </td><td style="vertical-align:top;border-top-style:solid;border-top-color:#000000;border-top-width:1.0px;border-left-style:solid;border-left-color:#000000;border-left-width:1.0px;border-right-style:solid;border-right-color:#000000;border-right-width:1.0px;border-bottom-style:solid;border-bottom-color:#000000;border-bottom-width:1.0px;padding-left:5.4pt;padding-right:5.4pt;padding-top:0pt;padding-bottom:0pt;width:0.68%;"> </td><td style="vertical-align:top;border-top-style:solid;border-top-color:#000000;border-top-width:1.0px;border-left-style:solid;border-left-color:#000000;border-left-width:1.0px;border-right-style:solid;border-right-color:#000000;border-right-width:1.0px;border-bottom-style:solid;border-bottom-color:#000000;border-bottom-width:1.0px;padding-left:5.4pt;padding-right:5.4pt;padding-top:0pt;padding-bottom:0pt;width:15.02%;">评估日期 </td><td style="vertical-align:top;border-top-style:solid;border-top-color:#000000;border-top-width:1.0px;border-left-style:solid;border-left-color:#000000;border-left-width:1.0px;border-right-style:solid;border-right-color:#000000;border-right-width:1.0px;border-bottom-style:solid;border-bottom-color:#000000;border-bottom-width:1.0px;padding-left:5.4pt;padding-right:5.4pt;padding-top:0pt;padding-bottom:0pt;width:0.86%;"> </td></tr><tr style="height: 16.0px"><td style="vertical-align:top;border-top-style:solid;border-top-color:#000000;border-top-width:1.0px;border-left-style:solid;border-left-color:#000000;border-left-width:1.0px;border-right-style:solid;border-right-color:#000000;border-right-width:1.0px;border-bottom-style:solid;border-bottom-color:#000000;border-bottom-width:1.0px;padding-left:5.4pt;padding-right:5.4pt;padding-top:0pt;padding-bottom:0pt;width:8.38%;">变更事项 </td><td colspan="4" style="vertical-align:top;border-top-style:solid;border-top-color:#000000;border-top-width:1.0px;border-left-style:solid;border-left-color:#000000;border-left-width:1.0px;border-right-style:solid;border-right-color:#000000;border-right-width:1.0px;border-bottom-style:solid;border-bottom-color:#000000;border-bottom-width:1.0px;padding-left:5.4pt;padding-right:5.4pt;padding-top:0pt;padding-bottom:0pt;">变更后的状况 </td><td colspan="5" style="vertical-align:top;border-top-style:solid;border-top-color:#000000;border-top-width:1.0px;border-left-style:solid;border-left-color:#000000;border-left-width:1.0px;border-right-style:solid;border-right-color:#000000;border-right-width:1.0px;border-bottom-style:solid;border-bottom-color:#000000;border-bottom-width:1.0px;padding-left:5.4pt;padding-right:5.4pt;padding-top:0pt;padding-bottom:0pt;">变更后签章 </td></tr><tr style="height: 16.0px"><td rowspan="2" style="vertical-align:top;border-top-style:solid;border-top-color:#000000;border-top-width:1.0px;border-left-style:solid;border-left-color:#000000;border-left-width:1.0px;border-right-style:solid;border-right-color:#000000;border-right-width:1.0px;border-bottom-style:solid;border-bottom-color:#000000;border-bottom-width:1.0px;padding-left:5.4pt;padding-right:5.4pt;padding-top:0pt;padding-bottom:0pt;width:8.38%;">照护 内容 </td><td colspan="4" style="vertical-align:top;border-top-style:solid;border-top-color:#000000;border-top-width:1.0px;border-left-style:solid;border-left-color:#000000;border-left-width:1.0px;border-right-style:solid;border-right-color:#000000;border-right-width:1.0px;border-bottom-style:solid;border-bottom-color:#000000;border-bottom-width:1.0px;padding-left:5.4pt;padding-right:5.4pt;padding-top:0pt;padding-bottom:0pt;">第一次变更 增加服务内容 减少服务内容 </td><td colspan="5" style="vertical-align:top;border-top-style:solid;border-top-color:#000000;border-top-width:1.0px;border-left-style:solid;border-left-color:#000000;border-left-width:1.0px;border-right-style:solid;border-right-color:#000000;border-right-width:1.0px;border-bottom-style:solid;border-bottom-color:#000000;border-bottom-width:1.0px;padding-left:5.4pt;padding-right:5.4pt;padding-top:0pt;padding-bottom:0pt;">甲方代表签章： 乙/丙方签章： 年 月 日 </td></tr><tr style="height: 16.0px"><td colspan="4" style="vertical-align:top;border-top-style:solid;border-top-color:#000000;border-top-width:1.0px;border-left-style:solid;border-left-color:#000000;border-left-width:1.0px;border-right-style:solid;border-right-color:#000000;border-right-width:1.0px;border-bottom-style:solid;border-bottom-color:#000000;border-bottom-width:1.0px;padding-left:5.4pt;padding-right:5.4pt;padding-top:0pt;padding-bottom:0pt;">第二次变更 增加服务内容 减少服务内容 </td><td colspan="5" style="vertical-align:top;border-top-style:solid;border-top-color:#000000;border-top-width:1.0px;border-left-style:solid;border-left-color:#000000;border-left-width:1.0px;border-right-style:solid;border-right-color:#000000;border-right-width:1.0px;border-bottom-style:solid;border-bottom-color:#000000;border-bottom-width:1.0px;padding-left:5.4pt;padding-right:5.4pt;padding-top:0pt;padding-bottom:0pt;">甲方代表签章： 乙/丙方签章： 年 月 日 </td></tr></table>变更事项确认表（3） <table cellspacing="0" style="border-collapse: collapse; width: 100%; "><tr style="height: 16.0px"><td style="vertical-align:top;border-top-style:solid;border-top-color:#000000;border-top-width:1.0px;border-left-style:solid;border-left-color:#000000;border-left-width:1.0px;border-right-style:solid;border-right-color:#000000;border-right-width:1.0px;border-bottom-style:solid;border-bottom-color:#000000;border-bottom-width:1.0px;padding-left:5.4pt;padding-right:5.4pt;padding-top:0pt;padding-bottom:0pt;width:8.38%;">姓名 </td><td style="vertical-align:top;border-top-style:solid;border-top-color:#000000;border-top-width:1.0px;border-left-style:solid;border-left-color:#000000;border-left-width:1.0px;border-right-style:solid;border-right-color:#000000;border-right-width:1.0px;border-bottom-style:solid;border-bottom-color:#000000;border-bottom-width:1.0px;padding-left:5.4pt;padding-right:5.4pt;padding-top:0pt;padding-bottom:0pt;width:2.44%;"> </td><td style="vertical-align:top;border-top-style:solid;border-top-color:#000000;border-top-width:1.0px;border-left-style:solid;border-left-color:#000000;border-left-width:1.0px;border-right-style:solid;border-right-color:#000000;border-right-width:1.0px;border-bottom-style:solid;border-bottom-color:#000000;border-bottom-width:1.0px;padding-left:5.4pt;padding-right:5.4pt;padding-top:0pt;padding-bottom:0pt;width:24.64%;">性别 </td><td style="vertical-align:top;border-top-style:solid;border-top-color:#000000;border-top-width:1.0px;border-left-style:solid;border-left-color:#000000;border-left-width:1.0px;border-right-style:solid;border-right-color:#000000;border-right-width:1.0px;border-bottom-style:solid;border-bottom-color:#000000;border-bottom-width:1.0px;padding-left:5.4pt;padding-right:5.4pt;padding-top:0pt;padding-bottom:0pt;width:2.44%;"> </td><td colspan="2" style="vertical-align:top;border-top-style:solid;border-top-color:#000000;border-top-width:1.0px;border-left-style:solid;border-left-color:#000000;border-left-width:1.0px;border-right-style:solid;border-right-color:#000000;border-right-width:1.0px;border-bottom-style:solid;border-bottom-color:#000000;border-bottom-width:1.0px;padding-left:5.4pt;padding-right:5.4pt;padding-top:0pt;padding-bottom:0pt;">出生年月 </td><td colspan="4" style="vertical-align:top;border-top-style:solid;border-top-color:#000000;border-top-width:1.0px;border-left-style:solid;border-left-color:#000000;border-left-width:1.0px;border-right-style:solid;border-right-color:#000000;border-right-width:1.0px;border-bottom-style:solid;border-bottom-color:#000000;border-bottom-width:1.0px;padding-left:5.4pt;padding-right:5.4pt;padding-top:0pt;padding-bottom:0pt;"> </td></tr><tr style="height: 16.0px"><td style="vertical-align:top;border-top-style:solid;border-top-color:#000000;border-top-width:1.0px;border-left-style:solid;border-left-color:#000000;border-left-width:1.0px;border-right-style:solid;border-right-color:#000000;border-right-width:1.0px;border-bottom-style:solid;border-bottom-color:#000000;border-bottom-width:1.0px;padding-left:5.4pt;padding-right:5.4pt;padding-top:0pt;padding-bottom:0pt;width:8.38%;">入住区域 </td><td style="vertical-align:top;border-top-style:solid;border-top-color:#000000;border-top-width:1.0px;border-left-style:solid;border-left-color:#000000;border-left-width:1.0px;border-right-style:solid;border-right-color:#000000;border-right-width:1.0px;border-bottom-style:solid;border-bottom-color:#000000;border-bottom-width:1.0px;padding-left:5.4pt;padding-right:5.4pt;padding-top:0pt;padding-bottom:0pt;width:2.44%;"> </td><td style="vertical-align:top;border-top-style:solid;border-top-color:#000000;border-top-width:1.0px;border-left-style:solid;border-left-color:#000000;border-left-width:1.0px;border-right-style:solid;border-right-color:#000000;border-right-width:1.0px;border-bottom-style:solid;border-bottom-color:#000000;border-bottom-width:1.0px;padding-left:5.4pt;padding-right:5.4pt;padding-top:0pt;padding-bottom:0pt;width:24.64%;">床号 </td><td style="vertical-align:top;border-top-style:solid;border-top-color:#000000;border-top-width:1.0px;border-left-style:solid;border-left-color:#000000;border-left-width:1.0px;border-right-style:solid;border-right-color:#000000;border-right-width:1.0px;border-bottom-style:solid;border-bottom-color:#000000;border-bottom-width:1.0px;padding-left:5.4pt;padding-right:5.4pt;padding-top:0pt;padding-bottom:0pt;width:2.44%;"> </td><td colspan="2" style="vertical-align:top;border-top-style:solid;border-top-color:#000000;border-top-width:1.0px;border-left-style:solid;border-left-color:#000000;border-left-width:1.0px;border-right-style:solid;border-right-color:#000000;border-right-width:1.0px;border-bottom-style:solid;border-bottom-color:#000000;border-bottom-width:1.0px;padding-left:5.4pt;padding-right:5.4pt;padding-top:0pt;padding-bottom:0pt;">照护等级 （首次评估） </td><td style="vertical-align:top;border-top-style:solid;border-top-color:#000000;border-top-width:1.0px;border-left-style:solid;border-left-color:#000000;border-left-width:1.0px;border-right-style:solid;border-right-color:#000000;border-right-width:1.0px;border-bottom-style:solid;border-bottom-color:#000000;border-bottom-width:1.0px;padding-left:5.4pt;padding-right:5.4pt;padding-top:0pt;padding-bottom:0pt;width:0.68%;"> </td><td style="vertical-align:top;border-top-style:solid;border-top-color:#000000;border-top-width:1.0px;border-left-style:solid;border-left-color:#000000;border-left-width:1.0px;border-right-style:solid;border-right-color:#000000;border-right-width:1.0px;border-bottom-style:solid;border-bottom-color:#000000;border-bottom-width:1.0px;padding-left:5.4pt;padding-right:5.4pt;padding-top:0pt;padding-bottom:0pt;width:15.02%;">评估日期 </td><td style="vertical-align:top;border-top-style:solid;border-top-color:#000000;border-top-width:1.0px;border-left-style:solid;border-left-color:#000000;border-left-width:1.0px;border-right-style:solid;border-right-color:#000000;border-right-width:1.0px;border-bottom-style:solid;border-bottom-color:#000000;border-bottom-width:1.0px;padding-left:5.4pt;padding-right:5.4pt;padding-top:0pt;padding-bottom:0pt;width:0.86%;"> </td></tr><tr style="height: 16.0px"><td style="vertical-align:top;border-top-style:solid;border-top-color:#000000;border-top-width:1.0px;border-left-style:solid;border-left-color:#000000;border-left-width:1.0px;border-right-style:solid;border-right-color:#000000;border-right-width:1.0px;border-bottom-style:solid;border-bottom-color:#000000;border-bottom-width:1.0px;padding-left:5.4pt;padding-right:5.4pt;padding-top:0pt;padding-bottom:0pt;width:8.38%;">变更事项 </td><td colspan="4" style="vertical-align:top;border-top-style:solid;border-top-color:#000000;border-top-width:1.0px;border-left-style:solid;border-left-color:#000000;border-left-width:1.0px;border-right-style:solid;border-right-color:#000000;border-right-width:1.0px;border-bottom-style:solid;border-bottom-color:#000000;border-bottom-width:1.0px;padding-left:5.4pt;padding-right:5.4pt;padding-top:0pt;padding-bottom:0pt;">变更后的状况 </td><td colspan="6" style="vertical-align:top;border-top-style:solid;border-top-color:#000000;border-top-width:1.0px;border-left-style:solid;border-left-color:#000000;border-left-width:1.0px;border-right-style:solid;border-right-color:#000000;border-right-width:1.0px;border-bottom-style:solid;border-bottom-color:#000000;border-bottom-width:1.0px;padding-left:5.4pt;padding-right:5.4pt;padding-top:0pt;padding-bottom:0pt;">变更后签章 </td></tr><tr style="height: 16.0px"><td rowspan="2" style="vertical-align:top;border-top-style:solid;border-top-color:#000000;border-top-width:1.0px;border-left-style:solid;border-left-color:#000000;border-left-width:1.0px;border-right-style:solid;border-right-color:#000000;border-right-width:1.0px;border-bottom-style:solid;border-bottom-color:#000000;border-bottom-width:1.0px;padding-left:5.4pt;padding-right:5.4pt;padding-top:0pt;padding-bottom:0pt;width:8.38%;">外出约定 </td><td colspan="4" style="vertical-align:top;border-top-style:solid;border-top-color:#000000;border-top-width:1.0px;border-left-style:solid;border-left-color:#000000;border-left-width:1.0px;border-right-style:solid;border-right-color:#000000;border-right-width:1.0px;border-bottom-style:solid;border-bottom-color:#000000;border-bottom-width:1.0px;padding-left:5.4pt;padding-right:5.4pt;padding-top:0pt;padding-bottom:0pt;">第一次变更： 1.丙方 （应填写同意或不同意）乙方自主决定外出。 2.自主外出时的安全由乙/丙方自行承担。 注：外出时请带好个人信息卡。 </td><td colspan="6" style="vertical-align:top;border-top-style:solid;border-top-color:#000000;border-top-width:1.0px;border-left-style:solid;border-left-color:#000000;border-left-width:1.0px;border-right-style:solid;border-right-color:#000000;border-right-width:1.0px;border-bottom-style:solid;border-bottom-color:#000000;border-bottom-width:1.0px;padding-left:5.4pt;padding-right:5.4pt;padding-top:0pt;padding-bottom:0pt;">甲方代表签章： 丙方签章： 年 月 日 </td></tr><tr style="height: 16.0px"><td colspan="4" style="vertical-align:top;border-top-style:solid;border-top-color:#000000;border-top-width:1.0px;border-left-style:solid;border-left-color:#000000;border-left-width:1.0px;border-right-style:solid;border-right-color:#000000;border-right-width:1.0px;border-bottom-style:solid;border-bottom-color:#000000;border-bottom-width:1.0px;padding-left:5.4pt;padding-right:5.4pt;padding-top:0pt;padding-bottom:0pt;">第二次变更： 1.丙方 （应填写同意或不同意）乙方自主决定外出。 2.自主外出时的安全由乙/丙方自行承担。 注：外出时请带好个人信息卡。 </td><td colspan="6" style="vertical-align:top;border-top-style:solid;border-top-color:#000000;border-top-width:1.0px;border-left-style:solid;border-left-color:#000000;border-left-width:1.0px;border-right-style:solid;border-right-color:#000000;border-right-width:1.0px;border-bottom-style:solid;border-bottom-color:#000000;border-bottom-width:1.0px;padding-left:5.4pt;padding-right:5.4pt;padding-top:0pt;padding-bottom:0pt;">甲方代表签章： 丙方签章： 年 月 日 </td></tr><tr style="height: 16.0px"><td rowspan="2" style="vertical-align:top;border-top-style:solid;border-top-color:#000000;border-top-width:1.0px;border-left-style:solid;border-left-color:#000000;border-left-width:1.0px;border-right-style:solid;border-right-color:#000000;border-right-width:1.0px;border-bottom-style:solid;border-bottom-color:#000000;border-bottom-width:1.0px;padding-left:5.4pt;padding-right:5.4pt;padding-top:0pt;padding-bottom:0pt;width:8.38%;">紧急联系人约定 </td><td colspan="4" style="vertical-align:top;border-top-style:solid;border-top-color:#000000;border-top-width:1.0px;border-left-style:solid;border-left-color:#000000;border-left-width:1.0px;border-right-style:solid;border-right-color:#000000;border-right-width:1.0px;border-bottom-style:solid;border-bottom-color:#000000;border-bottom-width:1.0px;padding-left:5.4pt;padding-right:5.4pt;padding-top:0pt;padding-bottom:0pt;">第一次变更： 丙方 （应填写同意或不同意）将紧急联系人变更为 （应填写姓名），联系电话为 。 </td><td colspan="6" style="vertical-align:top;border-top-style:solid;border-top-color:#000000;border-top-width:1.0px;border-left-style:solid;border-left-color:#000000;border-left-width:1.0px;border-right-style:solid;border-right-color:#000000;border-right-width:1.0px;border-bottom-style:solid;border-bottom-color:#000000;border-bottom-width:1.0px;padding-left:5.4pt;padding-right:5.4pt;padding-top:0pt;padding-bottom:0pt;">甲方代表签章： 丙方签章： 年 月 日 </td></tr><tr style="height: 16.0px"><td colspan="4" style="vertical-align:top;border-top-style:solid;border-top-color:#000000;border-top-width:1.0px;border-left-style:solid;border-left-color:#000000;border-left-width:1.0px;border-right-style:solid;border-right-color:#000000;border-right-width:1.0px;border-bottom-style:solid;border-bottom-color:#000000;border-bottom-width:1.0px;padding-left:5.4pt;padding-right:5.4pt;padding-top:0pt;padding-bottom:0pt;">第二次变更： 丙方 （应填写同意或不同意）将紧急联系人变更为 （应填写姓名），联系电话为 。 </td><td colspan="6" style="vertical-align:top;border-top-style:solid;border-top-color:#000000;border-top-width:1.0px;border-left-style:solid;border-left-color:#000000;border-left-width:1.0px;border-right-style:solid;border-right-color:#000000;border-right-width:1.0px;border-bottom-style:solid;border-bottom-color:#000000;border-bottom-width:1.0px;padding-left:5.4pt;padding-right:5.4pt;padding-top:0pt;padding-bottom:0pt;">甲方代表签章： 丙方签章： 年 月 日 </td></tr><tr style="height: 16.0px"><td rowspan="2" style="vertical-align:top;border-top-style:solid;border-top-color:#000000;border-top-width:1.0px;border-left-style:solid;border-left-color:#000000;border-left-width:1.0px;border-right-style:solid;border-right-color:#000000;border-right-width:1.0px;border-bottom-style:solid;border-bottom-color:#000000;border-bottom-width:1.0px;padding-left:5.4pt;padding-right:5.4pt;padding-top:0pt;padding-bottom:0pt;width:8.38%;">委托发放外配药品决定 </td><td colspan="4" style="vertical-align:top;border-top-style:solid;border-top-color:#000000;border-top-width:1.0px;border-left-style:solid;border-left-color:#000000;border-left-width:1.0px;border-right-style:solid;border-right-color:#000000;border-right-width:1.0px;border-bottom-style:solid;border-bottom-color:#000000;border-bottom-width:1.0px;padding-left:5.4pt;padding-right:5.4pt;padding-top:0pt;padding-bottom:0pt;">第一次变更： 丙方 （应填写委托或不委托）甲方按医嘱为乙方发放外配药品。 </td><td colspan="6" style="vertical-align:top;border-top-style:solid;border-top-color:#000000;border-top-width:1.0px;border-left-style:solid;border-left-color:#000000;border-left-width:1.0px;border-right-style:solid;border-right-color:#000000;border-right-width:1.0px;border-bottom-style:solid;border-bottom-color:#000000;border-bottom-width:1.0px;padding-left:5.4pt;padding-right:5.4pt;padding-top:0pt;padding-bottom:0pt;">甲方代表签章： 丙方签章： 年 月 日 </td></tr><tr style="height: 16.0px"><td colspan="4" style="vertical-align:top;border-top-style:solid;border-top-color:#000000;border-top-width:1.0px;border-left-style:solid;border-left-color:#000000;border-left-width:1.0px;border-right-style:solid;border-right-color:#000000;border-right-width:1.0px;border-bottom-style:solid;border-bottom-color:#000000;border-bottom-width:1.0px;padding-left:5.4pt;padding-right:5.4pt;padding-top:0pt;padding-bottom:0pt;">第二次变更： 丙方 （应填写委托或不委托）甲方按医嘱为乙方发放外配药品。 </td><td colspan="6" style="vertical-align:top;border-top-style:solid;border-top-color:#000000;border-top-width:1.0px;border-left-style:solid;border-left-color:#000000;border-left-width:1.0px;border-right-style:solid;border-right-color:#000000;border-right-width:1.0px;border-bottom-style:solid;border-bottom-color:#000000;border-bottom-width:1.0px;padding-left:5.4pt;padding-right:5.4pt;padding-top:0pt;padding-bottom:0pt;">甲方代表签章： 丙方签章： 年 月 日 </td></tr></table>  </div></body></html>